[별지 제4호의2서식]                                                             (앞쪽)

□고용보험 □산재보험	사업일괄적용	□ 보험관계성립신고서 □ 승인신청서	처리기간
7 일
※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
대표자	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화: )
본사사업장	④상 호 ․ 법 인 명 칭		⑤대규모기업	□ 해당 □ 비해당
⑥소 재 지	(휴대폰: )(전화: )
⑦우 편 물 수 령 지	(수취인: )(전화: )
⑧ 전 자 우 편 주 소		⑨ 전 송
⑩사 업 자 등 록 번 호		⑪ 법인등록번호
⑫ 사 업 종 류	(주생산품명․제공되는 서비스명: )
⑬총 상 시 근 로 자 수	명	⑭총피보험자수	명
⑮ 주된(본사)사업장의 사업장관리번호
건설업	전전년도 공사실적 ( 년도)
⑯총공사실적 (⑰+⑱+⑲)	⑰원수급공사금액	⑱자기공사금액	⑲하수급인보험가입승인을 받은 공사금액
일반사업	⑳사업장관리번호	지점․지사․공장명	소 재 지	사 업 종 류
일괄적용현황	총상시근로자수		총피보험자수
※고용보험성립일(일괄적용)		※고용업종코드
※산재보험성립일(일괄적용)		※산재업종코드
※사업장관리번호(일괄적용)
고용보험법시행령 제5조 및 동법시행규칙 제6조제3항, 동법시행령 제9조의2제2항 및 동법시행규칙 제7조제3항 또는 산업재해보상보험법 제9조제2항․제3항 및 제12조, 동법시행령 제15조제2항 규정에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다.
년 월 일 신고(신청)인 (서명 또는 인) □보험사무조합 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○ 지역본부(지사)장 귀하
※구비서류 1. 전전년도 재무제표상의 건설공사 기성고계산서 및 건설공사실적보고서 1부 2. 근로자 과반수의 동의를 얻은 사실을 증명하는 서류 1부(고용보험 승인신청의 경우에 한합니다)	수수료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수일자	. . .	※ 처 리	공 람		※ 결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기한	. . .	입력필
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

※ 이 신고(신청)서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신고(신청)인												처 리 기 관
												근로복지공단 지역본부(지사)
	신고(신청)						송 부 (제출)							접 수
														(민원실, 징수부)
														확 인 ․ 검 토
														(징 수 부)
						통 지								결 재
														(지역본부․지사장)
<기재요령> 1. 고용보험․산재보험 중 신고(신청)하고자 하는 란에 ∨ 표시를 하시기 바랍니다. 2. ① ～ ⑮는 사업주 및 주된(본사)사업장에 관한 해당사항을 기재합니다. 3. ⑮는 주된(본사)사업장이 이미 성립되어 있는 경우 그 주된(본사)사업장의 사업장관리번호를 기재합니다. 4. ⑯ ～ ⑲은 건설업 일괄적용에 관한 사항입니다. 5. ⑯의 총공사실적은 전전년도 총공사실적액을 말하며 원수급공사금액과 자기공사금액의 합계액을 기재합니다(다만, 원수급공사중 하도급을 주어 하수급인보험가입이 승인된 공사금액은 원수급공사금액에서 제외되며, 하수급인보험가입승인을 받은 하수급공사금액은 포함됩니다). 6. ⑳ ～ 은 산재보험 일반사업 일괄적용승인신청의 경우로, 동일한 사업종류에 속하는 일괄적용대상사업장을 기재합니다(신고 내용이 많을 경우에는 별지로 신고할 수 있습니다). 7. ⑳은 지점․지사․공장등 개별적용사업장관리번호를 기재합니다. 8. ․는 일괄적용을 받는 총상시근로자수 및 총피보험자수를 기재합니다.
<유의(참고)사항> 1. 일괄적용승인사업장은 매보험연도 개시 7일전까지 해지승인신청이 없는 한 그 이후 보험연도에도 계속 일괄적용됩니다. 2. 일괄적용사업주는 그 각각의 사업에 대한 사업개시신고서를 사업개시일부터 14일 이내에 산재보험의 경우 공사현장 또는 지점․지사․공장 관할 지역본부(지사)에, 고용보험의 경우 주된 사업장 관할 지역본부(지사)에 제출하여야 합니다. 3. 산재보험 일괄적용승인신청의 경우 각각의 사업이 산업재해보상보험법시행령 제60조의 규정에 따라 노동부장관이 정하는 사업종류에 있어서 동일한 사업에 속하여야 합니다. 4. 산재보험 적용사업장은 임금채권보장법의 당연적용을 받게 됩니다.