[별지 제4호의3서식] (앞 쪽)
□고용보험 □산재보험	사업일괄적용	□ 보험관계소멸신고서	처리기간
□ 보험관계해지승인신청서	5 일
※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
① 사업장관리번호 (일 괄 적 용)		②사무조합명
사 업 주 (대표자)	③ 성 명		주민등록번호
주 소	□□□-□□□ (전화: , 전송 : )
사 업 장	명 칭		대규모기업	□ 해당 □ 비해당
소 재 지	□□□-□□□ (전화: , 전송 : )
주된사업장 관리번 호
소멸 또는 해지사유
전전년도총공사실적액
고용보험소멸일		산재보험소멸일
고용보험법시행령 제5조 및 동법시행규칙 제6조제4항, 동법시행령 제9조의2제3항 및 동법시행규칙 제7조제4항 또는 산업재해보상보험법 제9조제4항 및 동법시행령 제15조제4항의 규정에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다.
년 월 일 신고(신청)인 (서명 또는 인) □보험사무조합 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○ 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 1. 전전년도 재무제표상의 건설공사 기성고계산서 및 건설공사실적보고서 1부 2. 근로자의 3분의 2 이상의 동의를 얻은 사실을 증명하는 서류 1부(고용보험 일괄적용보험관계해지승인신청의 경우에 한합니다)	수수료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수일자	. . .	※ 처 리	공 람		※ 결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기한	. . .	입력필
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

※ 이 신고(신청)서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 (신 청) 인												처 리 기 관
												근로복지공단 지역본부(지사)
	신고(신청)					송 부 (제출)								접 수
														(민원실, 징수부)
														확 인 ․ 검 토
														(징 수 부)
							통 지							결 재
														(지역본부․지사장)
<기재요령> 1. 고용보험․산재보험 중 신고(신청)하고자 하는 란에 ∨ 표시를 하시기 바랍니다. 2. ①란은 사업일괄적용관리번호를 기재합니다. 3. ③～란은 사업주 및 사업장 내역을 기재합니다. 4. 란은 주된 사업장관리번호를 기재합니다. 5. 란은 소멸일 기준(예 : 2000년 12월 31일 사업종료시 소멸일은 2001년 1월 1일임) 전전년도총공사실적액을 기재합니다. <유의사항> 1. 공단의 승인을 얻어 고용보험 일괄적용된 사업주가 고용보험 일괄적용관계를 해지하고자 할 경우에는 그 보험관계가 성립한 날로부터 1년이 경과한 경우에 가능합니다. 2. 일괄적용의 해지신청은 다음 보험연도 개시 7일전까지 하며 일괄적용해지는 다음 보험연도부터 적용됩니다.