임의적용사업장(□가입·□탈퇴<해지>)신청근로자동의서
성 명	주민등록번호	주 소	서명 또는 인	비 고
사업장에 근무하고 있는 근로자 명중 명은 년 월 일부로 국민연금 임의적용사업장의 (□가입, □탈퇴) 국민건강보험 적용사업장의 (□적용, □탈퇴) 신청을 동의합니다. 고용보험 임의적용사업장의(□가입, □해지) 년 월 일 사용자(대표자) : (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단이사장 귀하