■                                                                                                          ■

[별지 제4호서식]                                                                                                                                    (앞  쪽)

국민연금

사업장탈퇴신고서

임의적용사업장탈퇴신청서

건강보험

사업장탈퇴통보서

고용보험

보험관계 소멸신고서

보험관계 해지신청서

산업재해보상보험

보험관계 소멸신고서

보험관계 해지신청서

※ 처리기간․구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용․산재보험 신고(신청)시 “건설공사”의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.

사업장

기  호

*공 통 기 호

국 민 연 금

건 강 보 험

고용․산재보험

-

보험사무대행기관 명칭

(고용․산재보험)

보험사무대행기관 번호

(고용․산재보험)

사업장

(사업주)

명       칭

사업자등록번호

법인등록번호

소  재  지

□□□-□□□

전화번호

사용자

(대표자)

성       명

주민등록번호

-

주      소

□□□-□□□

전화번호

(휴대전화)

신고(신청,통보)사유

폐업․도산

통․폐합

사업종료

휴업(국민연금․건강보험만 해당)

탈퇴수리(국민연금 임의적용사업장만 해당)

근로자 없이 1년 경과(고용보험․산재보험만 해당)

기타

사유발생일자

국민연금

휴업기간

* 탈퇴일

통․폐합시

흡수하는

사 업 장

명칭

사업장기호

소재지

건강보험

근로자수

* 탈퇴일

고용보험

산재보험

사업종류

고용보험

주생산품

근로자수

산재보험

주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사업장 관리번호

* 소    멸    일    자

위와 같이 신고(신청, 통보)합니다.

.     .     .

신고(신청, 통보)인(사용자․대표자) :                   (서명 또는 인)

보험사무대행기관(고용․산재보험만 해당) :           (서명 또는 인)

국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하

*접수번호

*접수일

수수료

없  음

■                                                              ■

※ 이 신고(신청, 통보)서는 다음과 같이 처리됩니다. (뒷 쪽)
신고(신청, 통보)인						처리기관(국민연금관리공단․국민건강보험공단․근로복지공단)
		신고(신청,통보)서 제출					신고(신청,통보)서 접수 및 확인			신고(신청,통보)서 처리
	수 령										사업장 탈퇴․보험 관계 소멸 확인 통지
※ 처리기간은 국민연금․건강보험은 즉시, 고용보험․산재보험은 5일 이내에 처리됩니다. ※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 구비서류 》
국민연금			1. 임의적용 사업장 탈퇴 신청시 : 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부 2. 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴․폐업사실증명원의 사본 제출은 생략할 수 있습니다)
건강보험			사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴․폐업사실증명원의 사본 제출은 생략할 수 있습니다)
고용보험			임의적용사업장 해지 신청시 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항			1. “*”표시란은 기재하지 마십시오. 2. 각 사회보험 해당 신고(신청,통보) 여부를 “” 표시 하십시오 3. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다. 4. 사유 발생일자를 기재합니다. 5. 신고(신청,통보)인의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다. 6. ‘신고(신청,통보)사유’란에는 해당사유 항목 하나만을 표시합니다.
국민연금			1. 사업장이 “휴업” 인 경우 휴업기간을 기재합니다. 2. “통․폐합”으로 탈퇴하는 경우에는 “흡수하는 사업장”에서 흡수되는 근로자의 “사업장가입자자격취득신고서”를 제출하여야 합니다.
건강보험			1. 가입자가 남아있는 경우 직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서를 제출하여야 합니다. 2. 사업장 이관, 합병, 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.
고용보험 산재보험			1. 보험관계가 소멸되는 경우 사업주는 보험관계가 소멸한 날까지 사용한 모든 근로자에게 지급한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함)에 의한 보험료를 산정하여 30일 이내 확정보험료로 정산 신고하여야 합니다. 2. 확정보험료를 신고하지 아니하거나 위 기일 경과시에는 가산금등 불이익이 있을 수 있습니다. 3. 「산업재해보상보험법」 제5조 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제5조제3항․제4항의 규정에 의한 ‘적용사업(장)’이 보험관계가 소멸되면 「임금채권보장법」에 의한 적용관계도 소멸하게 됩니다. 4. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다.