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■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의5서식]

국민연금 [

]사업장가입자자격취득신고서

건강보험 [

]직장가입자자격취득신고서

고용보험 [

]피보험자격취득신고서

산재보험 [

]근로자고용신고서

※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(제1쪽 앞면)

접수번호

접수일자

처리기간

3일(고용보험은 5일)

공통

사업장

사업장관리번호

―

―

―

명칭

단위사업장 명칭

영업소 명칭

소재지

(          -          )

전화번호

(유선)                                  (이동전화)

FAX번호

보험사무 대행기관

번호

명칭

하수급인 관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인에 한함)

1

성명

국적

대표자

여부

[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망)

[ ]건강보험

([ ]피부양자 신청)

[ ]고용보험(계약직 여부 : [  ]예, [  ]아니오)

[ ]산재보험

([ ]사업장으로 건강보험증  발송 희망)

주민(외국인)등록번호

체류자격

소득월액

(원)

자격

취득

부호

자격

취득일

특수

직종

부호

보수월액

(원)

자격

취득

부호

자격

취득일

보험료

공무원.교직원

월평균보수

(원)

학력

직종

자격

취득일

주소정근로

시간

계약

종료연월

(계약직만 작성)

비고

감면

부호

회계명

/부호

직종명

/부호

[  ]예

[  ]아니오

2

[  ]예

[  ]아니오

[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망)

[ ]건강보험

([ ]피부양자 신청)

[ ]고용보험(계약직 여부 : [  ]예, [  ]아니오)

[ ]산재보험

([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)

3

[  ]예

[  ]아니오

[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망)

[ ]건강보험

([ ]피부양자 신청)

[ ]고용보험(계약직 여부 : [  ]예, [  ]아니오)

[ ]산재보험

([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)

4

[  ]예

[  ]아니오

[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망)

[ ]건강보험

([ ]피부양자 신청)

[ ]고용보험(계약직 여부 : [  ]예, [  ]아니오)

[ ]산재보험

([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)

위와 같이 자격취득신고를 합니다.

년       월       일

신고인(사용자 ․ 대표자)

(서명 또는 인)

/ [  ]보험사무대행기관

(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 이사장/○○지방고용노동청(○○○○지청)장 귀하

297mm× 210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷 면)

청부서류

국민연금

임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부

수수료

없음

건강보험

1.「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자 또는 6·18자유상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부

2. 외국인 또는 재외국민은 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부.

3. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.

유의사항

건강보험

피부양자가 있을 때에는 제3쪽의 직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)를 작성하여 주시기 바랍니다.

고용보험

임의가입대상 외국인근로자는 "고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득 신청서"로 신청하여 주시기 바랍니다.

작성방법

공통사항

1. 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.

2. 자격취득일란에는 해당사업장의 채용일 등을 적습니다. 다만, 국민연금의 경우 자격취득사유가 사업장 전입인 경우에는 상대 사업장에서의 전출일과 같은 일자를 적습니다.

3. 신고대상 가입자 또는 근로자별 해당 사회보험(국민연금ㆍ건강보험ㆍ고용보험ㆍ산재보험) 취득 및 고용 여부를 “[ ]”에 “[√]” 표시를 합니다.

4. 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역)을 적습니다.

※ 건강보험의 경우 재외국민의 “체류자격”은 “C0(유학생의 경우 C9)”, “국적”은 이주국가명을 적습니다.

국민연금

1. 특수직종부호는 해당근로자가 「광업법」 제4조에 따른 광업종사자인 경우 “광원” 또는 「선원법」 제2조에 따른 선박 중 어선에서 직접 어로작업에 종사하는 “부원”인 경우에 해당 부호를 적습니다.

2. 18세 미만의 근로자는 본인이 가입을 희망하고 사용자가 동의한 경우에 사업장가입자로 가입할 수 있습니다.

3. 취득일이 1일인 경우를 제외하고, 취득월의 보험료 납부를 희망하는 경우에는 “[ ]취득 월 납부 희망”의 “[ ]”에 [√] 표시를 합니다.

건강보험

1. 공무원ㆍ교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 적습니다.

고용보험

산재보험

1. 산재보험 관리번호와 고용보험 관리번호가 다른 경우에는 별도 서식에 작성하시기 바랍니다.

2. “월평균보수액”은 연도 중에 월별로 지급이 예상되는 평균보수액을 적습니다(입사이후 연도 중에 지급이 예상되는 보수총액을 예상근무월수로 나눈 금액을 기재).

3. 주 소정 근로시간은 주간의 소정 근로시간을 달리하는 경우에는 평균 주 소정 근로시간을 적습니다.

4. 피보험자의 계약직 근로자 여부에 대해 “[ ]”에 “[√]” 표시를 하고, 계약직 근로자인 경우에는 예정된 계약종료 연도와 월을 적습니다. 근로계약기간이 정해져 있다면 근로(고용)계약 만료일이 속한 월을, 건설공사기간으로 계약을 체결하였다면 예상 공사종료일이 속한 월을, 사업이나 특정업무를 완성하는 것으로 계약을 체결하였다면 예상 완성일이 속한 월을 적습니다.

5. 비고 부호는 해당자만 적습니다.

자격취득 부호 등

국민연금

【자격취득 부호】1. 18세 이상 당연취득(1개월 이상 계속 사용하는 일용직·기한부근로자, 1개월 동안 소정근로시간이 60시간 이상인 단시간근로자등을 포함) 3. 18세 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 적으시기 바랍니다) 9. 전입(사업장 통·폐합) 11. 대학시간강사 12. 60시간 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 적으시기 바랍니다)

【특수직종 부호】1. 광원  2. 부원

건강보험

【자격취득사유】00. 최초취득 04. 의료급여수급권자등에서 제외 05. 직장가입자 변경 06. 직장피부양자 상실 07. 지역가입자에서 변경 10. 유공자등 건강보험적용신청 13. 기타 14. 직권말소후 재등록 29. 직장가입자 이중가입

【보험료 감면 부호】11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현역군입대 22. 상근예비역(현역입대) 24. 상근예비역(근무) 31.시설수용(교도소) 32. 시설수용(기타) 41. 도서벽지(사업장) 42. 도서벽지(거주지) 81. 휴직

고용보험

산재보험

【직종 부호】별지 (한국고용직업분류 중 소분류(119개) 직종현황)를 참고하여 적습니다.

【학력 부호】1. 초졸이하 2. 중졸 3. 고졸 4. 대졸(2∼3년제) 5. 대졸(4년제) 6.석사과정 졸업 7.박사과정 졸업 이상

【비고 부호】01. 별정직․계약직 공무원 02. 자활근로종사자 03. 현장실습생 04. 노조전임자 05. 국가기관에서 근무하는 청원경찰 06.선원법 및 어선원재해보상법 적용자 07. 해외파견자(해외취업선원)

처리절차

	신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	자격취득(변동) 확인 통지	□		수 령
	신고인			국민연금공단 ․ 국민건강보험공단 ․ 근로복지공단 ․ 지방노동관서

297mm× 210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷 면)

청부서류

국민연금

임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부

수수료

없음

건강보험

1.「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자 또는 6·18자유상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부

2. 외국인 또는 재외국민은 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부.

3. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.

유의사항

건강보험

피부양자가 있을 때에는 제3쪽의 직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)를 작성하여 주시기 바랍니다.

고용보험

임의가입대상 외국인근로자는 "고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득 신청서"로 신청하여 주시기 바랍니다.

작성방법

공통사항

1. 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.

2. 자격취득일란에는 해당사업장의 채용일 등을 적습니다. 다만, 국민연금의 경우 자격취득사유가 사업장 전입인 경우에는 상대 사업장에서의 전출일과 같은 일자를 적습니다.

3. 신고대상 가입자 또는 근로자별 해당 사회보험(국민연금ㆍ건강보험ㆍ고용보험ㆍ산재보험) 취득 및 고용 여부를 “[ ]”에 “[√]” 표시를 합니다.

4. 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역)을 적습니다.

※ 건강보험의 경우 재외국민의 “체류자격”은 “C0(유학생의 경우 C9)”, “국적”은 이주국가명을 적습니다.

국민연금

1. 특수직종부호는 해당근로자가 「광업법」 제4조에 따른 광업종사자인 경우 “광원” 또는 「선원법」 제2조에 따른 선박 중 어선에서 직접 어로작업에 종사하는 “부원”인 경우에 해당 부호를 적습니다.

2. 18세 미만의 근로자는 본인이 가입을 희망하고 사용자가 동의한 경우에 사업장가입자로 가입할 수 있습니다.

3. 취득일이 1일인 경우를 제외하고, 취득월의 보험료 납부를 희망하는 경우에는 “[ ]취득 월 납부 희망”의 “[ ]”에 [√] 표시를 합니다.

건강보험

1. 공무원ㆍ교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 적습니다.

고용보험

산재보험

1. 산재보험 관리번호와 고용보험 관리번호가 다른 경우에는 별도 서식에 작성하시기 바랍니다.

2. “월평균보수액”은 연도 중에 월별로 지급이 예상되는 평균보수액을 적습니다(입사이후 연도 중에 지급이 예상되는 보수총액을 예상근무월수로 나눈 금액을 기재).

3. 주 소정 근로시간은 주간의 소정 근로시간을 달리하는 경우에는 평균 주 소정 근로시간을 적습니다.

4. 피보험자의 계약직 근로자 여부에 대해 “[ ]”에 “[√]” 표시를 하고, 계약직 근로자인 경우에는 예정된 계약종료 연도와 월을 적습니다. 근로계약기간이 정해져 있다면 근로(고용)계약 만료일이 속한 월을, 건설공사기간으로 계약을 체결하였다면 예상 공사종료일이 속한 월을, 사업이나 특정업무를 완성하는 것으로 계약을 체결하였다면 예상 완성일이 속한 월을 적습니다.

5. 비고 부호는 해당자만 적습니다.

자격취득 부호 등

국민연금

【자격취득 부호】1. 18세 이상 당연취득(1개월 이상 계속 사용하는 일용직·기한부근로자, 1개월 동안 소정근로시간이 60시간 이상인 단시간근로자등을 포함) 3. 18세 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 적으시기 바랍니다) 9. 전입(사업장 통·폐합) 11. 대학시간강사 12. 60시간 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 적으시기 바랍니다)

【특수직종 부호】1. 광원  2. 부원

건강보험

【자격취득사유】00. 최초취득 04. 의료급여수급권자등에서 제외 05. 직장가입자 변경 06. 직장피부양자 상실 07. 지역가입자에서 변경 10. 유공자등 건강보험적용신청 13. 기타 14. 직권말소후 재등록 29. 직장가입자 이중가입

【보험료 감면 부호】11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현역군입대 22. 상근예비역(현역입대) 24. 상근예비역(근무) 31.시설수용(교도소) 32. 시설수용(기타) 41. 도서벽지(사업장) 42. 도서벽지(거주지) 81. 휴직

고용보험

산재보험

【직종 부호】별지 (한국고용직업분류 중 소분류(119개) 직종현황)를 참고하여 적습니다.

【학력 부호】1. 초졸이하 2. 중졸 3. 고졸 4. 대졸(2∼3년제) 5. 대졸(4년제) 6.석사과정 졸업 7.박사과정 졸업 이상

【비고 부호】01. 별정직․계약직 공무원 02. 자활근로종사자 03. 현장실습생 04. 노조전임자 05. 국가기관에서 근무하는 청원경찰 06.선원법 및 어선원재해보상법 적용자 07. 해외파견자(해외취업선원)

처리절차

	신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	자격취득(변동) 확인 통지	□		수 령
	신고인			국민연금공단 ․ 국민건강보험공단 ․ 근로복지공단 ․ 지방노동관서

297mm× 210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

직장가입자 자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)
※ 국민건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성하며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.						(제3쪽)
가입자 성명							주민(외국인)등록번호
피부양자	관계	성명		주민(외국인)등록번호	장애인ㆍ국가유공자					외국인				추가발급 코드	첨부서류 여부
					종별부호 등급		등록일	국적		체류자격		체류기간
위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자)											(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	1. 외국인 또는 재외국민의 경우 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부 2. 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자 또는 6ㆍ18자유상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 가족관계등록부의 증명서 및 외국인등록(국내거소신고)사실증명 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.														수수료 없음
작성방법
※ 가입자 신고는 "건강보험직장가입자자격취득신고서"에 적어야 하며, 추가발급코드는 적지 않습니다. 1. "관계"는 가입자와의 관계를 적습니다. … 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손 이하, 형제ㆍ자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부ㆍ증조부모 등 2. "성명 및 주민등록번호"는 피부양자의 성명, 주민등록번호를 적습니다(외국인은 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소 신고번호를 적습니다). 3. 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 적습니다. 【장애종별 및 국가유공자 부호】1. 지체장애인 2. 뇌병변장애인 3. 시각장애인 4. 청각장애인 5.언어장애인 6. 지적장애인 7. 자폐성장애인 8. 정신장애인 9. 신장장애인 10. 심장장애인 11. 호흡기장애인 12. 간장애인 13. 안면장애인 14. 장루ㆍ요루장애인 15. 간질장애인 19. 국가유공자 4. 피부양자가 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 적습니다. ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 적고, 체류기간은 기재하지 아니합니다. 5. 첨부서류가 있는 경우 첨부서류여부란에 “○”표시를 합니다.
297mm× 210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]