■                                                                                                         ■

(앞 쪽)

고용보험

산재보험

일괄적용

소멸신고서

해지신청서

처리기간

5 일

① 사업장관리번호

―

사업장

②상호․법인명칭

③소 재 지

□□□-□□□

(전화:                 )

④대 표 자

일괄적용소멸신고

(해지신청)

⑤소멸(해지)사유

⑥소멸일

(해지사유발생일)

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제11조제2항과 제6조제3항 및 동법 시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.

년       월       일

신청인(사업주)

보험사무대행기관

(서명 또는 날인)

(서명 또는 날인)

근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장  귀하

※ 구비서류 : 없음

수수료

없  음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※ 처 리

※산재보험소멸일

.     .     .

※ 고용보험 소멸일

.     .     .

※ 불승인사유

※접

수

접수일자

.   .   .

※

처

리

선  람

※

결

재

담  당

차  장

부  장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

.   .   .

☞ 기재요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다

■                                                              ■

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신 청 인												처 리 기 관
												근로복지공단 지역본부․지사
	신청서 작성						송 부 (제출)												접 수
																			(민원실, 징수부)
																			확 인․검 토
																			(징수부)
						통			지										결 재
																			(지역본부․지사장)
< 기재요령 > 1. ①은 사업일괄적용관리번호를 기재합니다. 2. ②～④는 사업장 내역을 기재합니다. 3. ⑤～⑥은 폐업, 규모축소 등의 이유로 동종사업일괄적용관계를 소멸신고(해지신청)하는 경우에 소멸(해지)사유와 소멸일(해지사유가 발생한 일자)를 기재합니다.