〔별지 제28호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 요 양 신 청 서
처리기한 : . . .
①사업장관리번호		②사업개시번호		③신청구분	□최초 □전원 □재요양
피재자 (신청인)	④성명		⑤ 주민등록번호		⑥학력		⑦국적
⑧주소	□□□-□□□
⑨직종	□□□	⑩채용년월일	. . .	⑪출근시간		⑫퇴근시간
⑬작업개시시간		⑭재해발생일시	년 월 일 시
⑮재해자와 사업주의 관계	□동업자 □친인척 □해당 없음
재해원인 및 발생상황 (* 전원․재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재) ※ 재해경위 등 주요사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는 산업재해보상보험법 제53조 규정에 의거 배액징수 등 불이익 처분을 받게 되니 사실대로․구체적으로 기재하셔야 합니다.
어디에서(구체적장소) 무엇을 하기 위해 (작업내용, 목적) 무엇을 사용하여 (작업도구,취급물질) 어떻게 하다가 (경위,동작, 움직임) 어떤 이유 때문에 (물적․인적 원인) 어떻게 재해를 당함	(별지사용 가능)
재해발생 형태 (해당번호에 ○표)	1.사고	1.떨어짐(추락) 2.미끄러짐․넘어짐(전도) 3.부딪침(충돌․접촉) 4.날아오는물체에 얻어맞음(낙하․비래) 5.무너짐․내려앉음(붕괴․도괴) 6.감김․끼임(협착) 7.절단 8.감전 9.폭발 10.파열 11.화재 12.무리한 동작(요통제외) 15.빠짐․익사 16.사업장내 교통사고 17.사업장외 교통사고 21.광산사고 22.기타
2.질병	01.뇌․심혈관계질환 02.물리적 인자(자외선․방사선등 광선, 고열, 저온) 03.이상기압 04.소음성난청 05.근골격계질환(신체에 과도한 부담을 주는 작업, 제외: 진동장해 및 요통) 06.진동장해 07.비사고성․작업관련성 요통 27.사고성 요통 08.화학물질 노출․접촉 16.벤젠 17.유기용제 20.이황화탄소 21.석면 22.세균․바이러스 23.진폐 24.간질환 26.정신질환 99.기타
목격자 또는 최초사고인지자	성 명		연 락 처		신청인과의관계
가 해 자 (있 는 경 우)	성 명		연 락 처		신청인과의관계
전 원 신 청 시	병․의원명칭		소재지	☎
재해발생 이후 현재 요양 중인 의료기관 전에 진료 받은 의료기관 *3개 이상인 경우 별지사용가능	병․의원명칭		소재지	☎
병․의원명칭		소재지	☎
본 재해와 동일 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 보상 또는 배상을 받았는지 여부	□ 예 □아니오
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의명칭 : 소 재 지 : 사 업 주 : (서명 또는 날인) 전화번호 : 휴대폰 : E-mail :	위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) 전화번호 : E-mail : 휴대폰 : 공인노무사 : (서명 또는 날인)
위 임 장 위 본인은 요양신청(□최초 □전원 □재요양)을 아래 의료기관에게 근로복지공단 고용․산재보험토탈서비스(total.welco.or.kr)를 통하여 제출할 것을 위임합니다. 위임하는 자 (서명 또는 인) 위임받는 자 (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
요양 결정 사항	입 원	년 월 일 ～ 년 월 일	( )일간
통 원	년 월 일 ～ 년 월 일	( )일간
취업치료	년 월 일 ～ 년 월 일	( )일간
재가요양	년 월 일 ～ 년 월 일	( )일간
불인정 또는 요양기간 변경이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접 수	접수일자	. . .	처 리	선 람		결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
재해경위 등 사실 확인을 위하여 관계인의 진술 또는 구비서류가 필요할 수 있습니다.
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷 면)

소 견 서 〔 □ 최초․□ 전원․□ 재요양 〕
성 명		주민등록번호
상해부위	1.두부(뇌, 두개골, 두피) 2.눈 3.귀(내․외부) 4.안면부 5.목 6.팔 7.손․손가락 8.가슴․등 9.허리 10.엉덩이 11.다리 12.발․발가락 13.복합부위 14.순환기관 15.호흡기관 16.소화기관 17.비뇨․생식기관 18.신경계통 19.복부 20.전신 21.기타
상해종류 및 상병명 (분류번호)	1.골절 2.삐임 3.요통․근골격질환 4.절단 5.베임 6.찰과상 7.타박상․진탕 8.파열․열상 9.찔림 10.화상 11.동상 12.피부병 13.전염․중독 14.질식․익사 15.내부기관 상해 16.기타
1.(□□□ □ ) 3.(□□□ □ ) 2.(□□□ □ ) 4.(□□□ □ )
재해발생일시	년 월 일 시	기존질병 및 장해상태
의료기관 최초도착일시	년 월 일 시	통원기간 중 취업가능 여부 및 시기
치료예상 기간	입 원	년 월 일 ～ 년 월 일	( )일간
통 원	년 월 일 ～ 년 월 일	( )일간
취업치료	년 월 일 ～ 년 월 일	( )일간
재가요양	년 월 일 ～ 년 월 일	( )일간
담당의사의 진료소견 (별지사용 가능)
□초진 □재진시 상태
처치 또는 처방내용
향후 장해유무
입원이 필요한 이유
전원․재요양 필요성
기타	직 업 력
수행직무특성
사 고 사 항
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관 지정번호 명 칭 ☎ 소 재 지 의료기관장 (인) 담당의사의 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
자문의소견
	년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처리기관 : 근로복지공단 지역본부․지사(보상부)
	신청서 작성								송	부		➜	접 수						➜	확 인
	□																			□
									통	지			결정통지서 작성		□					결 재
기재요령 1. 본 신청서는 최초요양, 전원요양, 재요양신청시 구분 기재하여 신청합니다. 2. ②항 사업개시번호는 동종사업 일괄적용사업장의 최초요양 신청시 기재합니다. 3. ,항은 전원신청시 희망 병․의원의 명칭과 소재지를 기재합니다. 4. ～항은 요양신청서상 의료기관이 아닌 이전에 경유한 의료기관이 있는 경우 기재합니다. 5. 항은 의료기관 최초 도착일시를 기재합니다.
유의(참고)사항 1. 재해경위 등 주요사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는 법 제53조 규정에 의거 배액징수 등 불이익 처분을 받게 됩니다. 2. 재요양신청서는 신청인의 치료종결 당시 의료기관을 관할하는 공단의 지역본부(지사)에 제출하시기 바랍니다. 3. 요양신청서는 3부를 작성하여 공단의 관할지역본부(지사), 의료기관, 소속사업장에 각 1부씩 제출합니다. 4. 사업주의 날인거부 등으로 사업주의 날인을 받지 못한 경우에는 “사업주날인 누락 사유서”를 첨부하여 제출할 수 있습니다. 이 경우 사업주의 조력의무를 면하는 것은 아니며, 그 확인을 위하여 민원처리기간이 지연될 수 있습니다.