[별지 제4호의4서식]                                                           (앞 쪽)

□ 고용보험 □ 산재보험				건 설 공 사										처리기간
				□ 보험관계소멸신고서 □ 보험계약해지신청서										5 일
※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
① 사 업 장 관 리 번 호								② 사 무 조 합 명
사 업 주 (대표자)		③ 성 명						주민등록번호				-
		주 소			□□□-□□□ (전화 : 휴대폰 : ) (전자우편 : )
사업(장) (본 사)		사 업 장 명
		소 재 지			□□□-□□□ (전화 : 전송 : )
		우편물수령지
건설공사		⑨ 공 사 명
		⑩ 소 재 지
		⑪ 총 공 사 액			원			⑫ 공 사 기 간
		⑬ 착 공 일			. . .			⑭ 준 공 일				. . .
⑮ 고 용 보 험 소 멸 일								⑯ 산재보험소멸일
⑰ 보험관계 소멸 또는 해지신청사유					□ 사업 폐지(공사 종료) □ 사업 규모 축소 □ 기 타(사유기재) :
⑱ 주된 사업장 소멸시 새로운 주된 사업장 관리번호
고용보험법시행령 제5조 및 동법시행규칙 제6조제2항, 동법시행령 제6조제3항 및 동법시행규칙 제7조제2항 또는 산업재해보상보험법시행령 제16조제1항의 규정에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일 신고(신청)인 (서명 또는 인) □보험사무조합 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○ 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 근로자의 3분의 2 이상의 동의를 얻은 사실을 증명하는 서류 1부(고용보험계약의 해지 신청의 경우에 한합니다) ※ 보험관계소멸(해지신청) 사유의 확인과 확정보험료 산정을 위하여 별도의 서류(사실증명, 임금대장 등)가 필요할 수도 있습니다.														수 수 료
														없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수일자		. . .		※ 처 리	공 람			※ 결 재	담 당	차 장		부 장	본부(지사)장
	접수번호					조회필
	처리기한		. . .			입력필

※ 이 신고(신청)서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 (신 청) 인												처 리 기 관
												근로복지공단 지역본부(지사)
	신고(신청)					송 부 (제출)								접 수
														(민원실, 징수부)
														확 인 검 토
														(징 수 부)
														결 재
														(지역본부․지사장)
							통 지							소멸(승인) 통지서 작성
<기재요령> 1. 고용보험․산재보험 중 신고(신청)하고자 하는 란에 ∨ 표시를 하시기 바랍니다. 2. ①～⑱까지 기재합니다. 3. 란은 사업장 소재지와 별도의 주소로 소멸통지서를 받을 경우에만 기재합니다. 4. , ⑯의 고용․산재보험 소멸일은 폐업 또는 사업종료시에는 그 다음날이 되며, 해지․소멸신청의 경우 공단이 해지․소멸승인한 날의 다음 날입니다(해지․소멸신청의 경우에는 본란을 기재하지 마십시오). 5. 란은 해당 사유에 ∨ 표시하고 사유가 기타에 해당될 경우에는 사유를 구체적으로 기재하시기 바랍니다. 6. 란은 성립 당시 주된 사업장과 소멸 당시 주된 사업장이 다른 경우에 기재합니다.
<유의(참고)사항> 1. 보험관계가 소멸되는 경우 고용보험법 제61조 및 산업재해보상보험법 제67조의 규정에 따라 보험가입자는 보험관계가 소멸한 날까지 사용한 모든 근로자에게 지급한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함) 및 기준임금(신고한 경우)에 의한 보험료를 산정하여 종료일로부터 30일 이내 확정보험료로 정산하여 신고하여야 합니다. 2. 확정보험료를 신고하지 아니하거나 위 기일을 경과하는 경우에는 가산금 등의 불이익이 있을 수 있습니다. 3. 산재보험적용사업장의 보험관계가 소멸되면 임금채권보장법에 의한 적용관계도 소멸하게 됩니다.