[별지 제70호서식]	(앞쪽)

□ 고용보험 개산보험료감액조정신청서 □ 산재보험																								처리기간
																								5 일
※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
① 사업장관리번호												② 대 표 자					(휴대폰: )
③ 사 업 장 명												④ 소 재 지					(전화: )
⑤ 감액 신청사유												⑥임금적용기준					□ 실임금 □ 기준임금
구 분										⑦ 산정기간			⑧ 임금총액					⑨보험료율			⑩ 개산보험료		⑪ 감액보험료
산 재 보 험 (임금채권부담금)					⑫기 신고액													/1,000					(⑫-⑬)
					⑬조정신청액													/1,000
고용 보험		감액보험료 총계								―			―					―			―
		실업급여			⑭기 신고액													/1,000					(⑭-⑮)
					⑮조정신청액													/1,000
		고용안정사 업			기 신고액													/1,000					(-)
					조정신청액													/1,000
		직업능력개발사업			기 신고액													/1,000					(-)
					조정신청액													/1,000
산재보험(임금채권부담금)임금총액추정내역													고용보험 임금총액추정내역
월 별			인 원				임금총액						월 별			인 원				임금총액
1													1
2													2
3													3
4													4
5													5
6													6
7													7
8													8
9													9
10													10
11													11
12													12
계													계
고용보험법시행령 제73조 및 동법시행규칙 제72조 또는 산업재해보상보험법 제66조제2항의 규정(임금채권보장법 제14조의 규정에 따라 준용하는 경우를 포함)에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(사업주 또는 보험사무조합) (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○ 지역본부(지사)장 귀하
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수일자			. . .				※ 처 리	공 람					※ 결 재	담 당				차 장			부 장	본부(지사)장
	접수번호								조회필
	처리기한			. . .					입력필

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인													처 리 기 관
													근로복지공단 지역본부․지사
	신청서 작성						송 부 (제출)								접 수 (민원실, 징수부)
															확인․검토 ( 징 수 부 )
															결 재 (지역본부․지사장)
								통	지						통지서 작성 ( 징 수 부 )
<기재요령> 1. 고용보험․산재보험 중 신청하고자 하는 란에 ∨ 표시를 하시기 바랍니다. 2. ⑤ 감액신청사유는 휴업, 사업규모 축소 등 감액신청사유를 기재합니다. 3. ,,, 기신고액은 당초 신고한 개산보험료 산정내역을 기재합니다. 4. ,,, 조정신청액은 감액신청에 따라 당해 년도중 실제 지급 예상되는 임금액과 보험료액을 기재합니다. 5. 임금총액추정내역(～)은 신청일 현재까지의 실지급 임금총액과 향후 지급예상액을 월별로 기재합니다.
<유의(참고)사항> 1. 개산보험료 감액조정신청서는 사업주가 이미 신고한 개산보험료액이 실제의 개산보험료액보다 100분의 30을 초과하게 될 때 제출할 수 있습니다. 2. 감액신청사유 또는 감액보험료의 산정을 위하여 별도의 서류(사실증명, 임금대장등)가 필요할 수 있습니다.