■                                                                                                     ■

[별지 제56호서식]

※표시란은 기입하지 아니합니다.                                                                          (앞 면)

중․소기업사업주 산재보험가입신청서

처리기간

7 일

※ 중소기업사업주 사업장관리번호

①산재보험 사업장관리번호

―

신 청 인

(사업주)

②상호 또는 법인명칭

③ 소 재 지

□□□-□□□                                      (전화:              )

(E-mail:                    )

④ 대 표 자

⑤주민등록번호

⑥ 근 로 자 수

보험가입신청내역

⑦ 보 험 료 산 정

기 준 임 금 액

등급                    원

가 입 대 상 업 무

⑧업무의 구체적 내용

⑨ 근 로 시 간

⑩특정업무와의 관계

가. 분진작업을 수행하는 업무

나. 진동공구를 사용하는 업무

다. 연(납) 업무

라. 유기용제업무

특정업무종사경력

⑪ 최초에 종사한 년월

년        월

⑫ 종사한 기간의 합계

년        월

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조제2항 및 동법 시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인(사업주)                                   (서명 또는 날인)

보험사무대행기관                              (서명 또는 날인)

근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장  귀하

※ 구비서류 : 건강진단서 1부(동법 시행규칙 제43조제2항의 규정에 의한 특정업무를 행하는 경우에 한합니다)

수 수 료

없    음

※ 처  리

보험관계  성립일

승 인 여 부

승인․불승인

건강진단실시기간

년      월      일 부터          년     월     일까지

※

접

수

접수일자

.   .   .

※

처

리

선  람

※

결

재

담  당

차  장

부  장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

.   .   .

☞ 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

■                                                              ■

(뒷 면) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인												처 리 기 관
												근로복지공단 지역본부․지사
	신청서 작성						송 부 (제출)												접 수
																			(민원실, 징수부)
																			확 인․검 토
																			(징수부)
						통 지													결 재
																			(지역본부․지사장)
□ 기재요령 1. ①～⑥란은 산재보험이 성립되어 있는 사업장의 사업장관리번호 및 사업장내역을 기재합니다. 2. ⑥“근로자수”란은 신청서 제출일 당시 사용하고 있는 근로자수를 기재합니다. 3. ⑦“보험료산정 기준임금액”란은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조제1항의 규정에 의거 노동부장관이 고시하는 금액을 기재합니다. 4. ⑧“업무의 구체적 내용”란에는 중소기업사업주 자신이 행하는 업무의 구체적 내용을 기재합니다. 5. ⑨｢근로시간｣란에는 사용근로자들의 소정 시업 및 종업 시각을 기재합니다. 6. 중소기업사업주로서 행하는 업무가 ⑩“특정업무와의 관계”란의 “가”에서 “라”까지 열거된 특정업무의 각호 1에 해당하는 경우에는 그 해당하는 특정업무의 기호에 ○으로 표기하십시오. 6. ｢특정업무종사경력｣란에는 중소기업사업주로서 행하는 업무가 ⑩“특정업무와의 관계”란의 “가”에서 “라”까지 열거한 특정업무의 각호 1에 해당할 경우로서, 당해 가입예정자가 과거에 당해 해당하는 특정업무에 종사한 적이 있을 때에 당해 해당하는 특정업무에 최초에 종사한 년월 및 종사한 기간의 합계를 기재합니다. ※ “가”에서 “라”까지 열거한 특정업무의 어디에도 해당하지 않을 때는 ⑩～⑫란의 기재는 불필요합니다.
□ 유의(참고)사항 1. 산재보험 중․소기업사업주 보험가입신청에 따라 공단이 보험가입을 승인한 경우 그 신청서의 접수일의 다음날부터 중․소기업사업주에 대하여 산재보험관계를 적용합니다. 2. 보험료산정기준임금은 보험급여의 산정기준이 되는 임금액 및 평균임금입니다. 3. 「산업재해보상보험법」제105조의4제4항의 규정에 따라 산재보험료 체납기간중에 발생한 업무상의 재해에 대해서는 보험급여의 전부 또는 일부를 지급하지 아니할 수 있습니다. 4. 보험에 가입한 중소기업사업주가 50인 이상의 근로자를 사용하게 된 경우에도 당해 보험연도에 한해서는 보험관계가 유지됩니다.