■                                                                                                                   ■

〔별지 제8호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류

산업재해보상보험

휴 업 급 여 청 구 서

처리기한 :   .  .  .

청구인

①성    명

②주민등록번호

-

③재해발생일

년월일

④청구구분

최초분

제2회 이후분

⑤휴업급여청구기간

.    .    . ～    .    .    .(      )일간

⑥수령희망 은행 및 계좌번호

(예금주 :             )

근로자

확  인

⑦휴업급여를 청구한 기간 중 요양하였습니까?

1. 예(    )  2. 아니오(    )

⑧휴업급여를 청구한 요양기간중 취업한 사실이 있습니까?

1. 예(    )  2. 아니오(    )

⑨본 재해와 동일한 사유로 사업주 또는 다른 보험에 의거 보상 또는 배상액을 받은 적이 있습니까?(있을 경우 아래 첨부서류란에 표시하고 제출하여 주십시오)

※ 첨부서류  1.합의서(  )  2.판결문(  )  3.영수증(  )  4.기타(  )

1. 예(    )  2. 아니오(    )

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업의 명칭

전화

소  재  지

사  업  주                        (서명 또는 날인)

산업재해보상보험법시행령제24조제1항의 규정에 의거 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청  구  인                   (서명 또는 날인)

(전화번호 :                   )

(휴대폰 :                        )

(E-mail :                        )

근로복지공단                             지역본부(지사)장 귀하

지급 결정 사항

기 간

년    월    일 ~      년    월    일 (     )일간

산 출 내 역

(평균임금 :                원    전) × (지급일수 :        일) ×  (□  70/100)

(□  65/100)

지  급  액

원

부지급 또는 삭감이유

위와 같이 결정합니다.

년     월     일

접 수

접수일자

.      .      .

처 리

선  람

결 재

담  당

차  장

부  장

본부(지사)장

접수번호

조회필

처리기간

7일

입력필

구비서류 : 없음

1. 입원환자의 경우 제2회분부터의 휴업급여는 별도의 청구 없이 매 익월 10일 이내에 지급됩니다.

2. 요양기간중이라 하더라도 취업을 하는 경우에는 휴업급여를 받을 수 없습니다.

3. 요양기간이 아닌 기간 또는 취업한 기간에 허위 기타 부정한 방법으로 휴업급여를 받은 경우에는 받은 급여액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득금으로 공단에 납부하여야 합니다.

※ 최초 휴업급여 청구시 청구내역(평균임금 산정내역) 확인을 위하여 별도의 서류(임금대장, 출근부 등)가 필요할 수 있습니다.

■                                                                    ■   (뒷면)

평균임금산정내역(근로기준법 제19조 참조)
채 용 연 월 일			년 월 일			고 용 형 태 별		상용․일용
임금 지급 방법			월급․주급․일급․시급․기타 ( )			산정사유 발생연월일		. . .
산 정 내 역
임금계산기간		. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지	. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지		계
총 일 수		일		일	일		일		일
임금내역
	합 계 액
평 균 임 금		(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
통 상 임 금		원 전

※ 란의 통상임금은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의하여 산출합니다.

근로형태가 특이한 근로자의 평균임금(산재보험법시행령 제25조의2제2항)
제 1 호	임금계산기간	근로한 일수		임금총액	통상근로계수		평균임금 (/×)
	. . .부터 . . .까지
제 2 호	일 당		통상근로계수			평균임금(×)
제 3 호	당해사업장 동종업무근로자 일당		통상근로계수			평균임금(×)
제 4 호	당해지역 동종업무근로자 일당		통상근로계수			평균임금(×)

최고․최저 보상기준금액(산재보험법시행령 제26조의2제1항)
최고보상기준금액	원	최저보상기준금액(최저임금)	원

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처 리 기 관
								근로복지공단 지역본부․지사(보상부)
	청구서 작성				송부							➜	접 수						➜	확 인		□	임금 등 사실확인
	□																			□
					통지								결정통지서 작성		□					결 재