■                                                                                                                  ■

[별지 제3호서식]                                                                                                                      (앞 쪽)

고용보험

산재보험

건   설   공   사

보험관계 성립신고서

보험가입 신청서

처리기간

5 일

※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.

※ ① 사업장관리번호

성립신고일 현재산업재해발생 여부

있음

없음

사업주

(대표자)

③ 성   명

④ 주민등록번호

-

⑤자택주소

□□□-□□□

(전 화:                   )

⑥ E-mail

⑦휴대전화

사업(장)

(본 사)

⑧ 사   업   장   명

대규모기업

해당

비해당

소     재     지

□□□-□□□

(전 화:                   )

(FAX:                   )

우편물수령지

□□□-□□□

사업자등록번호

법인등록번호

총상시근로자수

명

총피보험자수

명

주된사업장관리번호

총사업장수

개소

건설공사

(현 장)

공    사    명

구 분

도급공사

직영공사

※고용보험업종코드

※산재보험업종코드

소    재    지

□□□-□□□

(전화:              )

건 설 면 허 번 호

계     약     일

년    월   일

공 사금액

계약금 총액

(부가세 제외)

계약서상 착 공 일

년    월   일

재료시가환산액

(관․사급자재대)

실   착   공   일

년    월   일

합   계   액

준  공  예  정  일

년    월   일

발 주 자 성 명

발주자주소

□□□-□□□

(전화:           )

※가입승인여부

□ 승인  □불승인

※보험관계 성립일

고용보험

산재보험

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제3조제1항․제7조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.

년      월      일

신고․신청인(사업주)                       (서명 또는 인)

보험사무대행기관                     (서명 또는 인)

근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장  귀하

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※

접

수

접수일자

.   .   .

※

처

리

선  람

※

결

재

담  당

차  장

부  장

본부(지사)장

접수번호

입력필

처리기한

.   .   .

■                                                                                                                                                             ■

※ 이 신고(신청)서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신고(신청)인												처 리 기 관
												근로복지공단 지역본부․지사
	신고(신청)서 작성						송 부 (제출)												접 수
																			(민원실, 징수부)
																			확 인 ․ 검 토
																			(징수부)
						통			지										결 재
																			(지역본부․지사장)
<구비서류>																										수 수 료
																										없 음
1. 공사도급계약서(공사비내역서 포함)와 건축 또는 용도변경 등에 관한 허가서 또는 신고필증 사본 사본 각 1부 2. 근로자 과반수 동의를 얻은 증거서류 1부(고용보험 가입신청에 한합니다) ※ 보험관계 승인과 인건비 내역 확인을 위하여 공사내역서등 별도의 서류가 필요할 수 있습니다.
<기재요령> 1. 고용보험, 산재보험 중 신고(신청)하고자 하는 란에 ∨ 표시를 하시기 바랍니다. 2. 보험관계성립신고서란에는 당연적용, 보험관계가입신청서란에는 임의가입일 경우 ∨ 표시를 합니다. 3. ②～ 까지 기재합니다(휴대전화 및 전화번호와 E-mail 주소를 꼭 기재바랍니다). 4. ②란은 성립신고서 제출일 현재 당해 건설공사에서 산업재해가 발생한 경우에는 □있음에, 산업재해에 발생사실이 없다면 □없음에 ∨표시합니다. 5. 란은 사업장 소재지와 별도의 주소로 우편물을 받을 경우만 기재합니다. 6. ,란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시 근로자수 및 피보험자수의 총계를 기재합니다. 7. 란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립된 경우에만 기재합니다. 8. 란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장수를 기재합니다.
<유의(참고)사항> 1. 산재보험 적용사업(장)은 「임금채권보장법」의 당연적용을 받게 됩니다. 2. 본 성립신고서는 보험관계성립일(공사착공일)로부터 14일 이내 제출하여야 하며, 사업주는 3월말(연도중에 보험관계가 성립한 경우에는 보험관계 성립일로부터 70일 이내)까지 고용․산재보험료 및 「임금채권보장법」에 의한 부담금신고서를 작성, 소정의 보험료 및 부담금을 자진납부하셔야 합니다. 3. 위 기간이 경과시에는 관련 법 규정에 의한 불이익이 있을 수 있습니다. 4. 보험가입자께서는 사업장 소재지, 가입자 인적사항, 전화번호 등이 변경되거나 사업장이 휴폐업될 경우 우리 공단에 신고하셔야 합니다. 5. 보험가입을 신청하여 공단이 승인한 경우 그 접수일의 다음날부터 적용됩니다.