[별지 제3호의2서식]                                                                             (앞 쪽)

□ 고용보험 □ 산재보험	건 설 공 사	처리기간
□ 보험관계 성립신고서 □ 보험관계 가입신청서
7 일
※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
※ ① 사업장관리번호		성립신고일 현재 산업재해발생 여부	□ 있음 □ 없음
사업주 (대표자)	③ 성 명		④ 주민등록번호
⑤자택주소	□□□-□□□	(전화번호: )
⑥ E-mail		⑦ 휴 대 전 화
사업(장) (본 사)	⑧ 사 업 장 명		대규모기업	□ 해당 □ 비해당
소 재 지	□□□-□□□	(전화번호: ) (FAX : )
우편물 수령지	□□□-□□□
사업자등록번호		법인등록번호
총상시근로자수	명	총피보험자수	명
주된사업장관리번호		총사업장수	개소
건설공사 (현 장)	공 사 명		구 분	□도급공사 □직영공사
※고용보험업종코드
※산재보험업종코드
소 재 지	□□□-□□□	(전화: )
건 설 면 허 번 호		계 약 일	년 월 일
공 사금액	계약금 총액 (부가세 제외)		계약서상 착 공 일	년 월 일
재료시가환산액 (관․사급자재대)		실 착 공 일	년 월 일
합 계 액		준 공 예 정 일	년 월 일
발 주 자 성 명		발주자 주소	□□□-□□□ (전화: )
※ 가입승인여부	□ 승인 □ 불승인	※ 보험관계 성립일	고용보험
산재보험
고용보험법시행령 제5조 및 동법시행규칙 제6조 제1항, 동법시행령 제6조 제1항 및 동법시행규칙 제7조제1항과 산업재해보상보험법 제12조 및 동법시행령 제16조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일 신고․신청인(사업주) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 (서명 또는 날인)
근로복지공단 ○○○○ 지역본부(지사)장 귀하
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수일자	. . .	※ 처 리	선 람		※ 결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기한		입력필

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신고(신청)인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부․지사
	신고(신청)서 작성				송 부 (제출)								접 수
													검 토
													결 재				지역본부 (지사)장
<구비서류> 1. 공사도급계약서(공사비내역서 포함) 및 (건축)허가서 사본 각 1부. 2. 〈고용보험 가입신청의 경우〉 근로자 과반수 동의를 얻은 증거서류 1부. ※ 보험관계 승인과 인건비 내역 확인을 위하여 공사내역서등 별도의 서류가 필요할 수 있습니다. <기재요령> 1. 고용보험, 산재보험 중 신고(신청)하고자 하는 란에 ∨ 표시를 하시기 바랍니다. 2. 보험관계성립신고서란에는 당연적용, 보험관계가입신청서란에는 임의가입일 경우 ∨ 표시를 합니다. 3. ② ~ 까지 기재합니다. (휴대폰 및 전화번호와 e-mail 주소를 꼭 기재바랍니다) 4. ②란은 성립신고서 제출일 현재 당해 건설공사에서 산업재해가 발생한 경우에는 □있음에, 산업재해에 발생사실이 없다면 □없음에 ∨표시합니다. 5. 란은 사업장 소재지와 별도의 주소로 우편물을 받을 경우만 기재합니다. 6. ,란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시 근로자수 및 피보험자수의 총계를 기재합니다. 7. 란은 주된사업장의 보험관계가 이미 성립된 경우에만 기재합니다. 8. 란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장수를 기재합니다.
☞ 건설공사중 고용보험의 경우 매년 노동부장관이 고시한 금액(예시: 2003년도 3억4천만원)이상, 산재보험의 경우 총공사금액이 2천만원 이상인 공사와 연면적 330㎡를 초과하는 공사는 의무적으로 신고․납부하여야 합니다.
<유의(참고)사항> 1. 산재보험 적용사업(장)은 임금채권보장법의 당연적용을 받게됩니다. 2. 본 성립신고서는 보험관계성립일(공사착공일)로부터 14일이내 제출하여야 하며, 보험가입자는 보험관계 성립일로부터 70일이내 고용․산재보험료 및 임금채권보장법에 의한 부담금신고서를 작성, 소정의 보험료 및 부담금을 자진납부하셔야 합니다. 3. 위 기간이 경과시에는 관련 법 규정에 의한 불이익이 있을 수 있습니다. 4. 보험가입자께서는 사업장 소재지, 가입자 인적사항, 전화번호 등이 변경되거나 사업장이 휴폐업될 경우 우리 공단에 신고하셔야 합니다. 5. 보험가입 신청의 경우 고용보험은 우리공단이 승인한날의 다음날부터, 산재보험의 경우 공단이 승인한 경우 그 접수일의 다음날부터 적용됩니다.