정규직 전환 지원금 신청서
사업장명								대 표 자
사업자 등록번호
소 재 지								연 락 처 (담당자)			( ) - ( )
지급희망 은행계좌	계좌번호 ( 은행 지점) (예금주 )
지원금 신청인원		명					지 원 금 신청금액(계)					원 (￦ )
인턴 성명		주민등록번호				신청대상기간 (정규직 전환일~ 6월 시점)			임금 지급액				정부지원금
									원				원
									원				원
									원				원
									원				원
휴업 또는 산재요양				기간	～					급 여 (보상비)			원
위와 같이 중소기업 청년취업 인턴제 정규직 전환자에 대한 정부 지원금 지급을 신청합니다. 년 월 일 회사 대표 직인 부산고용지원센터장 귀하
【구비서류】1. 출근부(또는 출근카드 등), 임금대장 사본(6개월분) 2. 통장 또는 입금증 사본(6개월분)

													인턴기간 : - (1개월)
													출근 : 일, 결근 : 일, 유급휴일 : 일
													월일	출근	결근		확 인
																	인 턴	담 당
		중소기업 청년 인턴제				출근부
	성 명 : 인턴기간 : - (6개월) 인턴업체 : 회사
월일			출근		결근		확 인
							인 턴	담 당
임금지급여부				지급일 :					지급액 : 원							※수령확인 인턴 서명

※ 인턴 및 담당자는 일일 출결확인, 직접 서명

※ 인턴의 출근여부를 확인할 수 있는 출근카드(전자적 방법 포함)가 있는 경우 대체 가능