국내복귀 기업 지원금 (    회차) 신청서

(사업주 → 사업수행기관)

(앞 쪽)

신청인

①사 업 장 명

②대표자

③사업장관리

번호

④업 종 명

(주생산품 :                )

⑤소 재 지

(담당자 :        휴대폰번호 :         전화번호 :             )

⑦창 업 일

귀내복귀기업지정일

년       월       일

산정 기간	사업계획 시행전 월 평균근로자수			승인통보 서를 받은달	사업시행 후 월 평균 근로자수
					고용준비기간	1차 지원금			2차 지원금			3~4차 지원금
	월	월	월			월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월
근로 자수	명	명	명			명	명	명	명	명	명	명	명	명	명	명

⑧계획서 제출일

직전3개월

평균근로자수

명

⑨신규 고용(증가)

근로자수

명

⑩지원금 신청액

원
(지원금 지급대상 산정 시 소수점 이하는 버리고 산정)

⑪계 좌 번 호

은행 (예금주 :              )

｢고용보험법 시행령｣ 제17조 및 「지역·산업 맞춤형 일자리창출지원사업」 시행지침에 따라 위와 같이 지역·성장산업 고용지원 지원금을 신청합니다.

년          월             일

신청인                   (서명 또는 인)

○ ○ ○ 사업수행기관(자치단체, 비영리법인) 귀하

□ 제도도입 이후 신규 고용근로자 현황(별지 작성 가능)

성명	생년월일	고용일자	월 임금총액	업무부서	근로계약기간
박○○					□ 기간의 정함 없음 □ 기간제
최○○
※ 구비서류 1. 신규로 고용한 근로자의 근로계약서, 임금대장, 급여이체내역서 근태관리부 사본 1부 2. 국내복귀기업 선정 확인서 1부.